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  • 姓名 : 张英
  • 职务 : 主办律师
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  • 证号 : 15101200710521307
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医疗事故鉴定与医疗过错司法鉴定谁最公平?
作者:张英来源:找法网日期:2018年03月23日

医疗事故鉴定与医疗过错司法鉴定谁最公平?

这是一个老生常谈的话题,也是一个具有争议的话题。这个问题的关键点是认为医疗事故鉴定是医务人员对医务人员的医疗行为是否有过错的鉴定,医疗过错责任司法鉴定是其他人对医务人员的医疗行为是否有过错的鉴定。由于医务人员作为鉴定人的特殊性,成在医务人员包庇或者明知而不归责的情况,因此,医疗事故鉴定存在着不公平,过错责任司法鉴定是公平的。笔者认为这个观点带有片面性,因为医疗事故鉴定并不一定就不公正,医疗过错责任司法鉴定不一定就公正。为了证明这一点,笔者特举几个例子,以供大家思考。

请看下面的案例:

案列一 一患者因上腹疼痛,于下午16点过到医院治疗。医务人员在检查后,作出了腹痛原因不明的诊断。在输液和注射杜冷丁后,患者的腹痛缓解。医务人员让患者回家等待第二天再行其他检查,以明确诊断,考虑患者腹痛缓解的情况,没有对患者留置观察。第二日6时多,患者再次腹痛并持续性加剧,家属立即拨打120,另一医院的医务人员赶到患者住处时,发现患者已经生命垂危。急救人员立即对患者予以现场抢救,为时已晚,在抢救无效后,急救人员当场宣布患者临床死亡。

经尸检,发现患者死于急性坏死性胰腺炎。

医学会鉴定,医方承担的责任介于次要责任与主要责任之间。

案列二 一患者也因上腹疼痛到一乡镇卫生院治疗,在疼痛不能够缓解的情况下,转到县医院治疗。根据住院病历记载,没有得出腹痛的明确诊断。县医院的临时医嘱记载给患者使用了氨溴索,又使用了一只杜冷丁。在患者注射杜冷丁腹痛缓解后,没有进行其他检测手段。在患者再次腹痛时,却出现了抢救无效死亡的严重后果。

尸检患者为脾动脉夹层瘤破裂出血诱发急性胰腺炎至呼吸衰竭死亡

司法鉴定其过错责任程度为10%。

在这两个案列中,第一个案例患方的代理律师认为,医方应当对不能够作出明确诊断的患者,进行留置观察,医方没有留置观察有过错。在腹痛原因不明的情况下,不能够为患者使用杜冷丁进行止痛,虽然杜冷丁对腹痛患者可以起到止痛作用,也可以减轻患者的焦虑,但是在原因不明的情况下,使用杜冷丁可以掩盖病情,导致疾病进一步发展而不能够得到及时发现,使患者失去了抢救的最佳时间,在离省城只有十几公里的情况下,如果不使用杜冷丁掩盖病情,在腹痛不能够缓解的情况下,转到三甲医院治疗,在现代医疗条件下,患者可能不会发生最终死亡的严重后果,因此,医方是有重大过错的。在鉴定人是医务人员的情况下,对患方代理人的意见是不会不予重视的,因为,患方代理人的观点:腹痛原因不明的情况下不得使用强效止痛药掩盖病情是诊疗规范,作为医务人员的鉴定人是明知的,因此,医学会认定医方承担的责任介于次要责任与主要责任之间,人民法院可以按照50%判决,也可以按照60%判决,当然还可以按照40%判决。

第二个案例中,由于医方为患者使用氨溴索,根据氨溴索的主治功效特点,患者在医院住院时应当具有支气管哮喘或者呼吸道被稠痰堵塞、从而出现呼吸困难的症状存在,在这一点上医方的代理人在接受患方代理人询问时肯定了使用氨溴索应当具有支气管哮喘的症状这一点。从医方为患者使用氨溴索也可以推断出当时患者具有支气管哮喘症状,如果患者在入院后没有支气管哮喘和呼吸困难的症状,那么医务人员没有为患者开具氨溴索的必要,但是,患者的病历中包括入院记录、病程记录、护理记录均没有呼吸道疾病存在,因此,患方认为医方隐匿了患者具有支气管哮喘和呼吸困难的症状的病历资料,伪造了患者没有支气管哮喘和呼吸困难的症状病历资料,病历不具有真实性。

在支气管哮喘的情况下,不应当为患者使用哌替啶,其原因是支气管哮喘本来就是呼吸困难,而哌替啶的副作用又是加重呼吸困难,在教科书和哌替啶的使用说明书中均是禁止在支气管哮喘的情况下使用哌替啶,医方的目的是为了掩盖患者具有支气管哮喘的情况下禁用杜冷丁的事实,是为了减轻责任。患者的死亡也不是如病理解剖报告认为的患者死于脾动脉夹层瘤破裂出血诱发急性胰腺炎至呼吸衰竭死亡,而是患者在支气管哮喘呼吸困难的情况下,被告的医务人员为患者使用哌替啶导致患者因呼吸抑制,最终呼吸衰竭而死亡。患者住院的费用清单证明医方为患者使用了两只杜冷丁,医嘱的记载却只使用一只也可以证明这一点,因此,医方的病历不具有真实性,患方认为该案依法不能够进入鉴定程序。一审法院在没有委托鉴定的情况下,认定医方有过错,判决医方对患者的死亡承担40%的赔偿责任。

患方不服一审判决,认为依照卫政法发(2005)28号文第一条和《侵权责任法》第58条的规定,医方应当为患者的死亡承担承担全部责任,因此依法上诉。医方认为没有鉴定结论一审法院判决医方承担40%的责任没有鉴定依据也上诉。二审法院认为没有经过鉴定程序,无法证明医方的鉴定材料是否不能够进入鉴定程序,裁定撤销原判发回重审。

在重审程序中,医方申请鉴定,患方依据证据认为病历不具有真实性,医方隐匿了患者具有支气管哮喘的症状,隐匿了为患者使用两只杜冷丁的的医嘱,伪造了没有使用两只杜冷丁的医嘱,因此该病历不具有真实性,依据《司法鉴定程序通则》第16条(原通则。现通则第15条)的规定,该案鉴定机构不得受理。患方为了不承担拒绝鉴定的责任,同意委托鉴定,在庭审笔录中明确指出,患方只是配合鉴定,不承担拒绝鉴定的责任,但是不承认病历的真实性。人民法院委托四川一家司法鉴定所鉴定,在鉴定过程中鉴定机构根本无视《司法鉴定程序通则》(原通则第16条)的不能够受理的规定,认为只要是人民法院委托的就可以受理,因此,受理了该案的鉴定。在患方明确告诉鉴定机构患方代理人因参加其他法院的开庭无法参与鉴定陈述会阐述医方的过错和病历不真实的观点的情况下,鉴定机构依然不更改鉴定陈述会时间。根本不考虑费用清单的杜冷丁的剂量与医嘱的剂量不符的医嘱是否真实的情况,也不考虑氨溴索的使用为什么没有相应症状支持的情况,认为医方的病历具有真实性,连杜冷丁在腹痛原因不明的情况下不能够使用的基本原则都违背的情况下,认为杜冷丁的使用是正确的,可以减轻患者的焦虑,因此患者的死亡同医方的诊疗行为没有因果关系,但是有轻微过错,作出了医方承担10的责任的鉴定意见。

患方在拿到鉴定意见书后,申请专家证人出庭作证。在法庭上专家证人与鉴定人唇枪舌剑,鉴定人无法指出脾动脉夹层瘤的内口在哪里,也无法指出鉴定结论的理论依据。鉴定人也无法回答是医生改行从事律师业务的患方代理人的提问。在患方的强有力的提问和辩论之下,鉴定人不能够自圆其说。最后,人民法院没有采信医方承担10%的司法鉴定意见结论,认定医方承担35%的责任。

患方代理人认为鉴定意见只是一个证据,当鉴定意见同诊疗规范和证据本身的真假问题发生矛盾的时候,鉴定结论不应当采信,该案的证据真假问题是涉及医方是否承担全部责任的问题,一审法院判决医方承担35%是错误的,因此应当上诉。患方由于作为家庭经济来源的丈夫的去世,作为一个孩子大三、一个高一的两个孩子的母亲无法维持生计,患方最终放弃了上诉。

笔者认为在公正的鉴定中,鉴定人不能够违背基本诊疗规范的原则,杜冷丁在腹腔疾病中的使用有严格的指征,有经验的执业医师是明知的,但是作为司法鉴定的法医未必清楚,其结果就存在了两种不同的鉴定结果。

从上面的两个例子可以看出,医疗事故鉴定不一定不公正,医疗过错司法鉴定不一定就公正,因此,不能够一慨而论。希望读者不要“管中窥豹,略见一斑”,虽然现实鉴定程序中,医学会的鉴定可能有一定的不公正出现,但是也不能够全面否定,医疗过错司法鉴定由于鉴定人自身不是医务人员也存在不足,因此,其鉴定也不是全部都公正的,如果第二个案子是在医学会鉴定,那么肯定结果不同。

笔者认为有医师和法医共同参与的司法鉴定可能更公正一些,如果鉴定机构不单一从医疗技术的角度进行事实上的因果关系鉴定,同时从法律上的因果关系鉴定,可能更能够服人,不要割裂事实上的因果关系和法律上的因果关系,从两方面进行归责,这样才能够从根本上改善医疗诉讼的结症,也能够防止医闹的产生。

北京惠诚(成都)律师事务所 律师

二零一八年三月二十一日

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