手术资质不达标，人民法院判决医方承担全部责任

尹先生因患痔疮原因，在手术前与其妻子在晚餐后散步至本案医疗机构门口，看到该医疗机构关于痔疮治疗的广告宣传，被该医疗机构的虚假广告语吸引，到该门诊病历咨询。尹先生经过交流认为根据该诊所的介绍有可能能够治疗自己的痔疮，随后就在该诊所治疗并进行了痔疮手术，尹先生对该诊所是否具有手术资质不知情。

术后，发现直肠瘘口，在该诊所无法处理的情况下，尹先生到了医大附院治疗，后又转到另一家医大附院进行治疗。尹先生在两家附院进行了腹部直肠造瘘术以改变排便通道，花费十余万元的医疗费用，经过两年多的治疗才好转。

尹先生家人找到诊所，要求复印病历资料，该诊所告知没有病历。患者家属虽然报警，但是当地的派出所出警的处置警察却在当日没有配备执法仪，对此证据导致患方无法借助公权力固定诊所没有病历的证据。

尹先生家人在与该诊所协商未果的情况下，一纸诉状将该诊所告上法庭，要求对其导致了伤残及其他依法应当得到的损伤进行损害赔偿。

在诉讼过程中，本人介入了该案的代理法务工作。

法庭上，诊所认为没有过错，其医务人员治疗得当，患者的直肠瘘是自身原因导致的，与医疗行为无关。患方认为在被上诉人伪造的手术记录中，没有器具护士的签名，因此手术记录不具有合法性和真实性。且该伪造的手术记录记载手术点位是5点位和12点位，而第一家大学附属医院的医生在术中发现只有第10点位具有手术疤痕，而5点位、12点位没有任何损害更没有瘢痕，且第一家大学附属医院的手术记录与第二家大学附属医院的手术记录两均可否认被告提交的病历资料不具有真实性。患方同时认为根据《手术分级标准》及其资质要求，诊所无法律、法规、部门规章规定进行手术的资质，因此医方违法，根据《侵权责任法》第58条的“违反、法律、法规、部门规章规定的”直接推定有过错，并且诊所的根据医师执业证书的职业类别医务人员也不具进行痔疮手术的独立专业资质，因此造成患者直肠瘘不得不进行直肠腹部造瘘的严重后果，医方应当承担全部责任。

第一审过程中，法庭没有采纳本代理人的辩论意见，根本不考虑过错推定原则，根据人民法院的办案思路，要求患方申请鉴定，用以证明医方有过错要不就驳回起诉。患方为了不承担拒绝鉴定的后果，按照法庭的要求申请医疗过错责任鉴定。

鉴定机构也不考虑诊所是否具有手术资质的问题，以诊所事后伪造的病历资料和两个三甲医院的病历资料鉴定诊所为尹先生的医疗损害后果承担75%的责任。

一审法院按照鉴定结论根本不考虑诊所是否具有手术资质的问题，按照鉴定机构的结论判决诊所对尹先生的损伤承担75%的责任。代理人认为一审法院认定事实不清、适用法律错误，建议尹先生手术，尹先生及其家人采纳代理人意见，以诊所出具的病历不具有真实性和该诊所没有手术资质、一审法院认定事实不清、适用法律错误为由向成都市中级人民法院提起上诉，二审法院经过近两年的审理，以诊所没有手术资质和医务人员不具有专业技术质证为由作出了（2018）川01民终10457号（可在裁判文书网查询该案）判决，该终审判决撤销一审判决，判决诊所对尹先生的损害后果承担全部责任。

该案的点评：

一、本案本可以不打到二审，一审法院就可以判决医疗机构承担全部责任，不单单是涉及医疗机构质证问题，关键的焦点问题是医方是否伪造病历资料，如果对该问题坐实，在一审过程中一审法院再怎么样都不可能将法律“推定过错”的硬性条款弃之不用，因此涉及对病历资料进行取证的问题就特别重要。

在现阶段的处警程序中，为了防止警察执法过程中违法，也为了记录他人的违法行为是否在处警过程中出现，现代警察出警过程中都配备了执法仪，其执法仪的功能是采用录音录像形式对执法过程中发现的问题进行如实记录，该记录自然将诊所在一年多后依然没有病历的事实进行了固定。在诉讼过程中，患方的代理律师既可以依据《律师法》的35条第二款持专用调查函到派出所拷贝该次执法记录的视频，在警方不配合，且潜意识里认为《律师法》在他们眼里就是一张废纸的情况下，可以向人民法院申请调查令，到公安机关调取当时的执法仪录像资料，用以证明医方在一年后都没有病历资料的事实存在，用以推断诊所向人民法院提交的病历资料是一年后伪造的。人民法院在患方借助公权力取得的执法仪记录的视频资料证明医方没有病历资料的事实面前，对认定病历资料的真实性是应当慎重考虑的，就可能不采信鉴定意见或者不进行责任鉴定，根据《医疗事故处理条例》（注《侵权责任法》生效后该行政法规至今没有被废止）第二十八条第四款的规定。直接进行伤残等级、护理依赖、后续治疗等鉴定也是合符法律的规定。由于患方没有借助公权力，因此患方要凭其他证据来证明诊所伪造病历还是困难，因此在人民法院需有鉴定结论才可以认定医疗机构有过错的习惯思维情况下，要求患方举证证明依法有过错就在所难免了。

可惜，当时的情况是，警察没有佩戴执法仪，患方家属无法借助公权力固定证据。

二、在医疗纠纷案件代理过程中，不但要抓住医方是否有技术过错的问题，还需要抓住医方是否违反了法律、法规、部门规章规定的问题，更需要抓住医方是否具有进行某种医疗行为必须的资质问题，在该案中医方就是没有进行痔疮手术的专业技术资质和医疗机构可以从事该种医疗行为的等级资质。因此，代理人的专业水平和法律的掌握深度，直接影响法院的公正性判决是特别重要的。

当然，律师的专业能力再强，也要遇上公正法官审理这个案件才行，有一句名言“最大的腐败莫过于司法腐败”就是对人民追求公正的最好解释。该案患者遇上了正确适用法律的公正法官审理该案是患者之幸，也是代理律师能够展示水平之幸。本案的具体分析见代理人书写的上诉状和代理词。

笔者 张英 二零二零年三月二十一日

附：二审上诉状及代理词各一份

【特别说明：该案的患者和医务人员及一天均为化名，人民法院的判决书人民法院裁判文书网查询，对于人民法院判决书公开的真实姓名和医院名称按照相关规定处理】。

附一：

民 事 上 诉 状

上诉人（一审原告）：尹先生，男，身份信息住址略.

被上诉人（一审被告）：机构名称住址略。

法定代表人：黎美，系该单位负责人。

上诉人于2018年5月8日收到（2017）川0183民初1256号《民事判决书》，因不服该判决特依法上诉。

上 诉 请 求

1.请求依法撤销邛崃市人民法院作出的（2017）川0183民初1256号《民事判决书》，并依法改判，支持上诉人在一审中变更后的诉讼请求和赔偿金额367245.99元；

2.请求二审法院依法确认上诉人在一审中提交的录音证据具有真实性，用以明确被上诉人伪造证据的事实；

3.请求对被上诉人提交的手术记录不具有真实性进行确认；

4.请求二审法院对被上诉人没有资质进行肛肠手术的事实进行依法确认，用以证明被上诉人为上诉人进行肛肠手术违法；

5.请求二审法院对被上诉人提交的伪造的病历资料中缺少门诊病历和手术同意书进行依法确认，用以证明被上诉人提交的伪造病历资料不具有完整性，依法不能够作为鉴定材料，其责任鉴定结论依法不应当被采信；

6.请求二审法院重新审查证据对一审赔偿费用的证据进行重新认定；

7、请求对一审法院混淆诉讼费分担比例进行重新认定；

8、请求对一审法院违法收取诉讼费进行依法变更；

9.请求判令被上诉人承担本案一、二审的诉讼费。

事 实 与 理 由

一、一审法院以一审原告在录音证据中没有明确被录音者是谁而不认可没有证据支持，录音证据可以证明被上诉人伪造病历的违法事实。

1、根据《民事诉讼法》第六十三条 第一款“证据包括：（四）视听资料”和第二款“证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据”的规定，录音证据应当是8类法定证据之一，必须经过查实才能够作为认定事实的依据，那么在没有经过查实的情况下，也不能够作为不认定事实的依据。

2、上诉人在起诉前到被上诉人处要求依法复印全部病历资料，被上诉人的法定代表人也是手术者的黎美的姑爷汪xx（注：在大邑县xx医院工作，是被上诉人方医生黎雨的丈夫）明确告知上诉人没有病历，对于该事实上诉人提供了录音证据进行证明。

根据庭审笔录中上诉人在一审过程中提交的录音证据可以充分证明被上诉人没有病历资料，被上诉人向法庭提交的病历是被上诉人事后伪造的病历，因此被上诉人提交的病历资料不具有真实性。一审法院因被上诉人不认可录音证据的真实性，就不认可被上诉人伪造病历的事实是错误的。

上诉人采取的手机进行录音没有违反法律的禁止性规定，也未侵犯他人权益、国家秘密和商业机密。上诉人对被上诉人的法定代表人也是手术者进行录音的目是要证明上诉人和被上诉人进行沟通时的内容。被上诉人不予认可该录音证据的真实性，被上诉人是可以申请鉴定的，在没有经过鉴定，一审法院没有任何法律依据和证据来否定录音证据的内容证明的观点即2017年5月4日都还没有病历资料的事实。因此，一审法院在没有任何证据足以证明上诉人提交的录音证据不具有真实性的情况下，不予采信上诉人提供的录音证据证明在近一年后才伪造出病历的事实是事实认定不清。

3、为上诉人进行肛肠手术的医生是黎美。上诉人找黎美要病历是理所当然的，一审法院认为上诉人的录音证据无法证明是黎美，那么被上诉人可以对黎美的声音和上诉人提交的录音光盘申请进行真实性、完整性和是否是黎美的声音进行鉴定，用以证明被录音者是黎美和黎雨的丈夫汪xx，一审法院在不要求不承认真实性的被上诉人申请音频鉴定，用以证明上诉人认为的是黎美和黎雨的丈夫的陈述不是真实的，那么一审法院判决不采信上诉人提交的录音证据证明在2017年5月以前没有病历的事实不存在就没有证据支持，上诉人在一审中依据录音证据证明被上诉人承认没有病历的事实就应当认定。同时，该录音光盘共计录音时间是1小时27分41秒，完整记载了上诉人及女儿与被上诉人的法定代表人黎美、汪xx等的沟通过程（包括患者上诉人的医疗过程、上诉人多次要求被上诉人提供病历的过程、被上诉人明确告知没有病历的事实、上诉人在第一家大学附属医院住院期间需在院外购买蛋白并得到黎美医生指导购买的事实等）。

在被上诉人没有证据证明病历不真实的情况下，一审法院应当采信该录音证据证明的事实即在2017年5月4日前被上诉人是没有病历的。若被上诉人申请对录音证据进行真实性鉴定，则更能充分证明被上诉人的陈述者是黎美、手术医生是黎美、2017年5月4日以前被上诉人没有上诉人病历的事实；在此种情况下，可以证明被上诉人伪造病历的事实，一审法院在没有鉴定结论否定录音证据不具有真实性的情况下，否定上诉人提交的录音证据是没有证据支持的，因此被上诉人伪造病历应当得到肯定。

二、被上诉人提交的手术记录不具有真实性，依法不应当采信，一审法院采信错误

1、被上诉人伪造手术记录、处方签等关键病历资料。

上诉人方在起诉前到被上诉人处要求依法复印全部病历资料，被上诉人的法定代表人明确告知上诉人没有病历，对于该事实上诉人提供了录音证据进行证明；但是在庭审时被上诉人却提供了手术记录和处方签，证明被上诉人在事后伪造了手术记录等病历。

在被上诉人伪造的手术记录中，没有器具护士的签名，因此手术记录不具有合法性和真实性。且该伪造的手术记录记载手术点位是5点位和12点位，而第一家大学附属医院的医生在术中发现只有第10点位具有手术疤痕，而5点位、12点位没有任何损害更没有瘢痕，第二家大学附属医院的手术疤痕与第一家大学附属医院一致，也同样证明手术记录不具有真实性。虽然鉴定人认为由于肛门皮肤的特性，手术瘢痕可能会消失或变化，但是上诉人在被上诉人处进行手术到第一家大学附属医院进行治疗中间只有几天时间，在几天时间内手术瘢痕是不可能消失或变化的，况且5点位和10点位是完全不同的方位，五点为是在右下、10点位是在左上，鉴定人在法庭接受咨询时没有对左上和右下进行阐述，是回避了方位的问题，对于左上和右下鉴定人为了证明受理鉴定的合法性可以对自己不应当受理的问题进行回避，不做回答；但是一审法院审理案件的法官不可能连左右都分不清楚吧？手术疤痕至少需要三个月才会变小或者消失，这也就是面部损伤的患者至少需要三个月才进行伤残等级鉴定的原因，因此第一家大学附属医院和第二家大学附属医院都认为只有一个手术疤痕的事实可以证明被上诉人提交的手术记录具有两个手术切口的记载不具有真实性。

2、皱褶和手术瘢痕是有明显区别的，第一家大学附属医院能够检测到10点位具有手术瘢痕，难道不能够检测出其他地方已经有的手术瘢痕，如果说第一家大学附属医院的术中观察不全，难道第二家大学附属医院也是观察不全面，也只发现10点位具有手术瘢痕没有发现其他地方有手术瘢痕。不管10点位和12点位如何临近，但是12点位是正中线和10点位的侧面是有明显区别的，在被上诉人治疗后的两个医院检查5点位根本没有手术瘢痕，又作何解释？被上诉人的手术记录是两个手术切口，第一家大学附属医院和第二家大学附属医院的病历记载的术中发现是一个切口，因此鉴定人的说法是错误的，一审法院采信鉴定人的说法是皱褶导致无法准确定位没有证据支持，因此一审法院认定手术记录有真实性是错误的。

3、上诉人根据法释（2017）20号文第4条的规定，向人民法院申请追加第一家大学附属医院为第三人，用以证明被上诉人的手术记录不具有真实性，一审法院不予许可是错误的，原告方应用第一家大学附属医院的手术记录否定被上诉人伪造的手术记录的观点应当得到支持，因此一审法院认为手术记录具有真实性没有证据支持。

三、一审法院没有对被上诉人及其医务人员不具有肛肠类手术资质和条件的事实进行认定，是事实认定不清，该事实导致是否适用《侵权责任法》第58条“违反部门规章的规定”直接推定有过错的完全责任承担问题，希望二审法院对被上诉人没有质证进行肛肠手术重新予以认定。

（一）被上诉人不具有进行肛肠类手术资质和条件

1. 被上诉人是基层门诊医疗机构，根据分级手术资质标准被上诉人不能进行分级手术中的肛肠手术，因此被上诉人不具有给上诉人进行肛肠手术的合法资质。

根据被上诉人提供的《医疗机构执业许可证》可知，被上诉人是一家基层门诊医疗机构，其被许可的医疗科目包括“西医内科、外科(门诊) /中医科/妇科/皮肤科/医学检验临床体液、血液专业、临床生化检验专业／医学影像X线诊断专业、超声诊断专业”，其中其被允许进行的外科专业紧紧是门诊外科。根据诊疗规范，门诊外科只能开展一些表浅的、麻醉和消毒要求不高的手术，如表皮损伤后的清创缝合，体表良性赘生物的切除，甲沟炎的拔甲治疗等，对于麻醉和消毒要求高的手术被上诉人是不能进行的。（卫生部）卫办医政发〔2012〕94号《卫生部办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知》第13条规定“社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生保健所、门诊部（口腔科除外）、诊所（口腔科除外）、卫生所（室）、医务室等其他医疗机构，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血、小伤口处置或其他省级卫生行政部门有明确规定的项目外，原则上不得开展本办法规定的手术。”，根据门诊部等基层医疗机构进行的外科手术仅限于“除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血、小伤口处置”等有省级卫生行政部门有明确规定的外科项目。依照原卫生部《手术分级目录》该案被上诉人给上诉人进行的“痔切除术”应当属于二级手术。因此，作为门诊部这一基层医疗机构的被上诉人是没有资质对上诉人进行案涉手术的，一审法院没有对该事实进行认定是事实认定错误。

2.被上诉人不具有进行案涉手术的基本条件，上诉人的术后感染与被上诉人没有按照外科无菌原则进行手术操作和术后护理有关。

在一审法院的整个审理期间，被上诉人没有提供任何关于其具备进行外科手术所需的硬件设施和条件，如符合规范的手术室，空气、水净化设施，消毒设备等。被上诉人没有提供相关证明材料，根本原因是其本身就没有上述硬件设施和条件，这与卫生行政机关没有许可其进行外科手术是相一致的。被上诉人在不符合手术条件的场所给上诉人进行痔疮手术，是严重违反外科手术“无菌原则”的，这是导致上诉人在术后出现严重感染的重要原因。此外，在庭审过程中被上诉人也没有提供给上诉人进行手术时所使用的手术器械包的消毒证明或者产品合格证明，上诉人的感染与被上诉人使用未经消毒或者消毒不合格的医疗器械有关。在一审法院委托的司法鉴定，鉴定专家在出庭时明确回答上诉人代理人关于该问题的提问时，肯定了消毒不规范是会导致感染的。一审法院未对该事实进行认定，是事实认定不清。

（二）一审法院没有对被上诉人的工作人员黎雨、黎美不具有进行肛肠外科手术资质的事实进行认定，是事实认定不清。

1.给上诉人进行手术的实际操作人员黎美只是社区医生，没有手术资质。

上诉人及当日陪同其看病的家属清楚记得给上诉人进行手术的医生是年轻的黎美，上诉人及其女儿多次与被上诉人进行协商时，被上诉人均明确认可是黎美进行的手术，上诉人提供的录音证据能够清楚证明该事实。然而，被上诉人在一审中提交的资质证明材料中，只提供了黎美是社区医生的执业资格证。社区医生主要是给社区居明建立健康档案、进行日常诊疗和健康服务工作的医务人员，并没有进行外科手术的资质证明。

2.被上诉人所称的手术者黎雨只是师承中医，其执业范围限定于中医内科，因此，黎雨也不具有外科手术资质。

给上诉人进行手术的实际操作者是黎美，但被上诉人却在庭审中谎称手术者是黎雨。尽管如此，从被上诉人提供的黎雨师承中医的执业资质证明来看，黎雨的执业范围应当是中医内科方面的疾病诊断和治疗，没有具有进行外科手术的资格。

因此，无论手术者是黎美还是黎雨（由于被上诉人提供的手术记录是伪造的，无法证明实际手术者是谁），都不具有给上诉人进行手术的资质，都构成超出执业范围的非法行医。一审法院未对实际手术者进行查明，未对被上诉人的医务人员涉及超范围行医的非法行医的事实进行认定，是事实认定不清，也是适用法律错误。

从被上诉人的医疗机构执业许可证和黎雨及黎美的医师执业证书和卫生部（现卫生和健康委员会）的部门规章的规定均证明被上诉人对上诉人的肛肠手术违反了部门规章的强制性规定，根据《侵权责任法》第58条的规定，应当直接推定被上诉人有过错。

四、被上诉人提交的伪造的病历资料中缺少门诊病历和手术同意书一审法院没有进行依法确认，用以证明被上诉人提交的伪造病历资料不具有完整性，依法不能够作为鉴定材料，其责任鉴定结论依法不应当被采信，一审法院采信错误，依法被上诉人应当承担全部责任。

1、伪造病历就是伪造病历，因此在被上诉人伪造的病历中缺少手术同意书就可以证明这一点，是因为手术同意书必须要上诉人签字按指纹，被上诉人不知道上诉人的笔迹，更不知道上诉人的指纹，无法进行伪造，因此被上诉人在向一审法院提交的病历中无法举证证明手术同意书，没有手术同意书的事实证明鉴定材料不完整。

2、既然上诉人是门诊患者，根据《病历书写基本规范》第一条 “病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历”，上诉人应当具有被上诉人书写的门诊病历，但是在被上诉人提交的病历中没有门诊病历，因此存在病历资料不全的情况，该资料不全的事实无法证明上诉人在术前具有感染，鉴定人认为上诉人具有术前感染没有证据支持。

3、根据《病历书写基本规范》第22条的规定，在手术记录中应当具有术中发现，但是在被上诉人用处方签书写的手术记录中没有术中发现，因此鉴定人认为的资料齐全没有证据支持。

4、根据法释（2017）20号文第10条的规定，该鉴定材料没有鉴定基础。

5、根据《司法鉴定程序通则》第十五条的相关规定，进行司法鉴定必须建立在鉴定材料合法、真实、完整、充分的情况下才能进行。该案中，上诉人在进入诉讼程序以来多次提供证据和阐述被上诉人提供的病历资料由于缺少手术同意书而不具有完整性，由于被上诉人提供的手术记录、处方签是术后伪造的而丧失真实性和合法性，因而被上诉人提供的病历因缺乏完整性、真实性、合法性而不能作为鉴定材料，该案丧失进行医疗过错责任等鉴定的基础。但人民法院仍然委托鉴定并采信依据不完整、不真实的鉴定材料做出的明显对上诉人不利的鉴定意见。鉴定意见只是民事证据的一种，并不是不可否认的证据，在一方当事人有充分的证据证明鉴定意见不可采信的情况下，应当对鉴定意见不予采信。

如上所述，由于被上诉人没有提供手术同意书等关键病历资料导致鉴定材料不完整，且被上诉人在事后伪造了手术记录、处方笺等病历资料导致鉴定材料不具有真实性。依法该案不能进行医疗过错责任等针对病历资料内容进行的鉴定，即使鉴定机构违法受理和鉴定，但由于上诉人有充分证据证明该鉴定意见不应当采信。人民法院应当从法律上的因果关系分析和分配该案责任比例问题，应当依照《侵权责任法》第58条从法律层面的因果关系上认定医方有过错，同时依照卫政法发（2005）28号文第一条“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。患者向卫生行政部门提出判定医疗事故等级及责任程度请求的，卫生行政部门可以委托医学会按照《医疗事故分级标准(试行)》，对患者人身损害的后果进行等级判定，若二级、三级医疗事故无法判定等级的，按同级甲等定。责任程度按照完全责任判定”的规定，认定医方承担全部责任。因此，一审法院依据不客观、不全面、不公正的鉴定意见认定被上诉人承担的法律责任是适用法律不当，应当进行改判被上诉人承担全部责任。

6、虽然该案进行了鉴定，但是鉴定意见也只是一个证据，当这个证据的结论违反了法律、法规、部门规章的规定，是由于该鉴定的检材手术记录的两个切口同其后的两家医院的手术记录的手术瘢痕不一致的时候，在2017年5月4日以前没有任何病历资料的情况下，人民法院应当考虑究竟是上诉人认为伪造病历和不具有质证的观点是正确的，还是被上诉人认为的“诊疗行为合符诊疗规范、被上诉人的医务人员具有合法的手术资质的规定”是正确的，在鉴定人没有对上诉人的肛肠进行再次检查的情况下，无法证明鉴定人认为的被上诉人的手术记录具有真实性，因此一审法院采信鉴定意见错误。根据法释（2017）20号文第15条第二款的规定，由于被上诉人伪造病历资料和不具有手术资质进行肛肠手术的足以反驳的证据存在，一审法院采信不应当受理的鉴定意见的责任比例进行归责违法。

五、一审法院对上诉人主张的赔偿费用不予认可，是事实认定不清。

1.一审法院对上诉人在院外药店购买药品的票据金额、金沙医院门诊检查治疗的票据金额不予认可是错误的。首先，上诉人的病情是需要药物治疗的，购买药物是病情所需。其次，药店购药是当前老百姓买药的途径之一，现实中除处方药物以外，药店都可以销售，药店给购买者往往只开具购药收据，并不开具发票，不开发票并不代表就没有发生。因此，一审法院对门诊购药所产生的损失不予认可是事实认定不清。最后成都金沙医院的门诊费用有明确门诊票据可以证明，一审法院以没有门诊病历为由不予认可是错误的。门诊病历是用来证明病情的，而门诊票据才是证明门诊费用的，上诉人提供的门诊票据是金沙医院开具的四川省统一的门诊票据，依法应当得到支持。

2.一审法院不予认可上诉人在院外购买人血白蛋白是错误的。在一审庭审中上诉人方已经向法庭展示了第二家大学附属医院、第一家大学附属医院住院病历中关于院外购买人血白蛋白的医嘱，这足以说明上诉人方在院外购买人血白蛋白是经过主治医师对上诉人病情诊断后要求院外购买的，且这类药品各大医院都不出售，患者只能自行在院外购买，只要有过相关就医检验的人都清楚该事实。同时在上诉人提供的录音证据中也证明了购买上诉人需要的人血白蛋白都是通过黎美医生联系的药店购买的。因此一审法院以没有医嘱来否定应当购买的事实，是一审法院未对证据进行再次核实的结果，因此是错误的。

3、一审法院认定的精神抚慰金过低。

一审法院只支持4000元的精神损害抚慰金，该费用认定过低。被上诉人给上诉人造成的损害后果是极其严重的，不仅给上诉人的身体带来严重伤痛，而且极大的降低了上诉人的生活质量，给上诉人本人带来极大的精神痛苦（上诉人70多岁，2016年6月8日从邛崃急送到第一家大学附属医院手术后进入ICU；6月12日再次手术进入ICU，6月12日晚急转到第二家大学附属医院急诊科ICU病房,6月16日从急诊科住院部转至华西医院感染科住院部；8月4日转至华西医院胃肠外科手术8小时后于9月13日出院，期间分别于2016年12月、2017年12月住院于第二家大学附属医院治疗，从2016年8月4日造瘘术后一直到2017年12月改道恢复）。同时，为了照顾上诉人，其家人必须专人负责护理和照顾，给上诉人的家人也带来了额外的沉重经济负担和精神压力。从某种程度上，被上诉人赔偿再多的钱也是无法弥补上诉人及其家人精神上的痛苦的，但一审法院认定的4000元又是与损害后果严重不匹配的。因此，请求二审法院慎重考虑上诉人的实际情况，提高精神损害抚慰金。

4、被上诉人在一审过程中向法庭提交了为上诉人购买的残疾辅助器具费收据，虽然上诉人以被上诉人超过了举证期，不予质证，但是被上诉人的举证却反映了上诉人需要残疾辅助器具的事实，一审法院对上诉人举证证明的残疾辅助器具费收据的赔偿数额不予认可是错误的。根据《高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条第（三）项“根据法律规定或者已知事实和日常生活经验法则，能推定出另一事实的无需举证”的规定。上诉人于2018年8月4日造瘘术后，必然需要相关的辅助器具，这是该病情决定的事实。为购买该辅助器具，上诉人在住院期间通过向病友购买，为了节省，在电商平台购买，这些也是当下的经济生活方式。因此对与该病情相关联的、必须的辅助器具当然应该支持的，一审法院没有支持错误。

六、一审法院对诉讼费的承担按照结果分配是错误的，一审法院在判决中减去被上诉人已经支付的部分没有法律依据支持

1、不管判决后上诉人是否需要返还被上诉人已经支付给上诉人的费用，上诉人在起诉时均应当按其时间发生和可能应当得到的赔偿数额计算赔偿额，因此对于被上诉人是否支付了费用不是人民法院审判的内容，在被上诉人提起反诉的情况下，才能够一并进行审理，上诉人在一审中承认被上诉人支付过一定的费用，只是承认这个事实，不是一审法院扣减的内容，因此诉讼费的承担也应当按照被上诉人承担的比例进行承担，一审法院按照扣减法减除支付费用后再要求被上诉人承担十分之一的诉讼费既没有事实依据，也没有法律依据支持。

2、上诉人在一审中承认被上诉人支付了费用，只是承认一个事实，该事实与诉讼费的承担没有法律上的因果关系，法律上的因果关系是上诉人提起赔偿数额和人民法院确定的赔偿数额不能够得到支持的部分由上诉人承担，而不是被上诉人已经支付的费用不作为被上诉人不承担诉讼费的依据。被上诉人承担的诉讼费与其是否支付了费用无关。

3、一审法院减去被上诉人依据支付的部分是错误的，一审法院应当按照事实认定的结果，在法律适用正确的情况下，根据上诉人的诉讼请求依法支持，对于被上诉人已经支付的部分是在判决生效后，在执行过程中予以减去，其原因是由于败诉方已经支付的原因，在被上诉人没有提起反诉的情况下，减去已经支付的部分是错误的。

七、一审法院违法收取诉讼费

1、根据国务院诉讼费管理规定，对于人身损害赔偿1-5万元的按照100-500收费，5-10万的按照1%收取诉讼费，10万以上的按照0.5%收取费用，适用简易程序的减半收取。

2、上诉人在一审程序中在2018年3月7日提交的变更赔偿数额的申请书中明确为367245.99元人民币，因此按照普通程序计算最高不超过2840元人民币，不管谁承担诉讼费，一审按照普通程序收取费用是违法的，如果诉讼费提高了，应当有专门的文件规定，并且提高了的文件已生效。在诉讼费收费管理办法没有修订的情况下，一审法院的收费是违法的，应当纠正。

综上所述，一审法院的判决存在事实认定不清，适用法律错误的情形，依法鉴定结论不应当采信，被上诉人应当承担全部责任，因此，请求二审法院查清事实依法改判，支持上诉人的上诉请求。

此致

成都市中级人民法院

上诉人：尹先生

二○一八年五月二十二日

附：1.本上诉状副本1份；

附二：

代 理 词

审判长、审判员：

北京市惠诚（成都）律师事务所接受【（2018）川01民终10457号】的上诉人尹先生的委托，并指派本所张英、柳位禄两位律师担任其代理人。代理人在接受委托后，积极依据本案的案件材料，再次分析案件事实，依法为上诉人书写了上诉状，现根据二审法庭再次调查的案件事实、结合法律法规依法发表以下代理意见，但由于上诉人的主要观点和依据在上诉状中已经进行了详细阐述，所以该次代理意见主要围绕2018年7月17日上午法庭询问中审判员的提问进行阐述。

一、代理意见纲要

（一）关于被上诉人给上诉人进行的手术是门诊手术还是分级手术的问题。

（二）关于被上诉人是否有资质进行该类手术的问题。

（三）关于被上诉人给上诉人进行手术的具体操作人员是谁，具体手术者有无资质的问题。

（四）关于上诉人为什么选择去被上诉人处进行手术治疗，是否有家属陪同的问题。

（五）关于上诉人在手术之前的病情的问题。

（六）关于被上诉人在给上诉人进行手术之前有没有签署手术同意书和没有手术同意书是否违法及其归责的问题。

（七）关于该案中有没有具体病历，具体病历制作者和保管者的问题。

（八）关于该案的责任比例问题。

（九）关于一审法院赔偿费用认定错误的问题。

二、具体代理意见

（一）关于被上诉人给上诉人进行的手术是门诊手术还是分级手术的问题。

据被上诉人提供的不具有真实性“门诊手术记录”记载“手术情况：5钟位浅表瘘管切开，清除虚腐组织；12钟位外痔电灼切除”，虽然上诉人不认可其真实性，是由于两个三甲医院的手术记录均证实手术瘢痕与被上诉人的手术记录不一致，该手术瘢痕存在的事实证明鉴定意见认为的手术瘢痕消失的事实不存在，但被上诉人给上诉人进行“痔切除术”的事实是可以明确的。依照原卫生部颁布的仍然有效的《手术分级目录》的规定 “痔切除术”应当属于一级以上手术，属于外科分级分类手术，并不是被上诉人认为的门诊外科手术，将在下面分析。

（二）关于被上诉人是否有资质进行该类手术的问题。

1. 被上诉人是基层门诊医疗机构，根据分级手术资质标准被上诉人不能进行分级手术中的痔切除手术，因此被上诉人不具有给上诉人进行痔切除手术的合法资质。

如上所述，被上诉人给上诉人进行的是外科分级手术，而根据被上诉人提供的《医疗机构执业许可证》可知，被上诉人是一家基层门诊医疗机构，其被许可的医疗科目仅包括“西医内科、外科(门诊) /中医科/妇科/皮肤科/医学检验临床体液、血液专业、临床生化检验专业／医学影像X线诊断专业、超声诊断专业”，其中其被允许进行的外科专业仅仅是门诊外科。

根据卫办医政发〔2012〕94号《卫生部办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知》第3条规定“医疗机构实行手术分级管理制度。手术分级管理目录由卫生部另行制定”、第7条规定“根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术”、第8条规定“医疗机构应当开展与其级别和诊疗科目相适应的手术”、第13条规定“社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生保健所、门诊部（口腔科除外）、诊所（口腔科除外）、卫生所（室）、医务室等其他医疗机构，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血、小伤口处置或其他省级卫生行政部门有明确规定的项目外，原则上不得开展本办法规定的手术”可知，门诊部等基层医疗机构进行的外科手术仅限于“除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血、小伤口处置”和一些表浅的、麻醉和消毒要求不高的手术，如表皮损伤后的清创缝合，甲沟炎的拔甲治疗等有省级卫生行政部门有明确规定的外科项目，除此以外不得开展麻醉和消毒要求高的分级手术；因此，作为门诊部这一基层医疗机构的被上诉人在不是危及上诉人生命安全，也没有卫生行政机关的授权的情况下给上诉人进行“痔切除术”是没有手术资质的，其为上诉人进行“痔切除术”的行为是违反部门规章的，也是违反诊疗规范的，更是违反部门规章的规定的。根据《侵权责任法》第58条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定……”的规定，被上诉人违反行政法规、规章及诊疗规范的，应当推定被上诉人有过错，一审法院没有直接推定是枉法裁判。

2.被上诉人不具有进行案涉手术的基本条件，上诉人的术后感染与被上诉人没有按照外科无菌原则进行手术操作和术后护理有关。

在一审法院的整个审理期间，被上诉人没有提供任何关于其具备进行外科手术所需的硬件设施和条件的证明材料，如符合规范的手术室，空气、水净化设施，消毒设备等卫生行政部门批准进行分级手术的批文。被上诉人没有提供相关证明材料，根本原因是其本身就没有上述硬件设施和条件，这与卫生行政机关没有许可其进行外科手术是相一致的。被上诉人在不符合手术条件的场所给上诉人进行痔疮手术，是严重违反外科手术“无菌原则”的，这是导致上诉人在术后出现严重感染的重要原因。此外，在庭审过程中被上诉人也没有提供给上诉人进行手术时所使用的手术器械包的消毒证明或者产品合格证明，上诉人的感染与被上诉人使用未经消毒或者消毒不合格的医疗器械有关。在一审法院委托的司法鉴定，鉴定专家在出庭时明确回答上诉人代理人关于该问题的提问时，肯定了消毒不规范是会导致感染的。因此，基于此被上诉人也是不具有进行给上诉人进行痔切除术的资质和条件。

3.被上诉人没有能够给上诉人进行痔切除术的医务人员。

从一审中被上诉人提供的黎雨、黎美的执业资质来看，被上诉人处并没有具备可以进行痔切除术的医生的资质证书，具体理由如（三）所述。

（三）关于被上诉人给上诉人进行手术的具体操作人员是谁，具体手术者有无资质的问题。

1.给上诉人进行手术的实际操作人员黎美只是社区医生，没有手术资质。

上诉人及当日陪同其看病的家属清楚记得给上诉人进行手术的医生是年轻的黎美，上诉人及其女儿多次与被上诉人进行协商时，被上诉人均明确认可是黎美进行的手术，上诉人提供的录音证据能够清楚证明该事实。然而，被上诉人在一审中提交的资质证明材料中，只提供了黎美是社区医生的执业资格证。社区医生主要是给社区居明建立健康档案、进行日常诊疗和健康服务工作的医务人员，并没有进行外科手术的资质证明。

2.被上诉人所称的手术者黎雨只是师承中医，就是具有中医外科资质的中级医师资格的情况下，在不是一级医疗机构是门诊医疗机构时，依然不能进行分级手术，何况黎雨只是师承中医，不是主治医师的技术级别，因此，黎雨也不具有外科手术资质。

给上诉人进行手术的实际操作者是黎美，但被上诉人却在庭审中谎称手术者是黎雨。尽管如此，从被上诉人提供的黎雨师承中医的执业资质证明来看，黎雨的执业范围在没有注明是肛肠科（痔瘘科是肛肠科范围）的情况下，黎雨也没有具有进行外科手术的资格；因此，无论手术者是黎美还是黎雨（由于被上诉人提供的手术记录是伪造的，无法证明实际手术者是谁），都不具有给上诉人进行手术的资质，都构成超出执业范围的非法行医。一审法院未对实际手术者进行查明，也未对被上诉人的医务人员涉及超范围行医的非法行医的事实进行认定，是事实认定不清，也是适用法律错误。

从被上诉人的医疗机构执业许可证和黎雨及黎美的医师执业证书和卫生部（现卫生和健康委员会）的部门规章的规定均证明被上诉人对上诉人的肛肠手术违反了部门规章的强制性规定，根据《侵权责任法》第58条的规定，应当直接推定被上诉人有过错。

（四）关于上诉人为什么选择去被上诉人处进行手术治疗，是否有家属陪同的问题。

经与上诉人及其亲属了解，上诉人在手术前与其妻子在晚餐后散步至被上诉人门口，看到被上诉人门口关于痔疮治疗的广告宣传，被被上诉人的虚假广告语吸引，在2017年还在进行非法宣传，上诉人的女儿拍摄的照片时间可以证明这一点。遂于第二天到被上诉人处进行询问，被上诉人对上诉人进行简单检查后建议上诉人接受手术治疗。因此在整个手术过程中上诉人的老伴都是在场的。

上诉人的家属陪同做手术，并不能够否定被上诉人没有手术资质的违法违法事实不存在。

（五）关于上诉人在手术之前的病情的问题。

上诉人在到被上诉人处进行手术之前存在肛门不舒适的事实，但并没有被上诉人所称的感染、脓肿的情况存在。如果上诉人在手术前存在感染、脓肿的情况，被上诉人应当拿出门诊病历进行证明，在门诊病历中应当具有在手术前给上诉人进行体温、心率、呼吸、血压和实验室检查等与感染有关的现病史的记载。在被上诉人提供的证据中，没有任何证据证明上诉人在术前就已经存在感染、脓肿的情况存在，因此被上诉人认为有感染没有证据支撑。

如果上诉人确实存在感染、脓肿等情况，是不能进行痔切除术的，必须对上诉人的感染症状进行控制后才能进行手术。因此，被上诉人所说上诉人在手术前有感染、脓肿的观点不成立，上诉人术前有感染、脓肿的事实不存在。

（六）（六）关于被上诉人在给上诉人进行手术之前有没有签署手术同意书和没有手术同意书是否违法及其归责的问题。

1、对于被上诉人没有签订手术同意书的事实，一审法院已经进行认定，已经确定被上诉人在手术前并没有给上诉人签署手术同意书的事实，在此不在重复。

2、根据《侵权责任法》第55条的规定，没有手术同意书是违法行为，肃然该条款规定了没有手术同意书的免责事由，但是上诉人的疾病不存在被上诉人的免责事由的紧急情况，对没有手术同意书的违法问题，一审法院没有认定，也没有归责是错误的，根据《侵权责任法》第58条的规定，应当直接推定被上诉人有过错，一审法院没有直接推定是枉法裁判。

（七）关于该案中有没有具体病历，具体病历制作者和保管者的问题。

根据《病历书写基本规范》的规定，病历由医疗机构书写，住院病历由医疗机构保管，门诊病历原则上由患者保管，但是医疗机构没有给患者的，由医疗机构保管。该案中不但上诉人多次到被上诉人处要求依法复印和封存涉案病历资料，但被上诉人都没有提供给上诉人，在录音证据中明确被上诉人没有书写病历。在二审程序中，被上诉人明确表示该病历资料没有给上诉人，那么至今没有看见被上诉人书写的手术前的门诊病历，因此该案中被上诉人在手术前后没有书写病历的，其后提供的病历资料是事后伪造的，不具有真是性，同时也没有完整性。

（八）关于该案责任比例的问题。

1.伪造病历就是伪造病历，不管被上诉人如何辩解，谎言都不能成为真理。在被上诉人伪造的病历中缺少手术同意书和手术前的门诊病历就可以证明这一点，手术同意书必须要上诉人签字按指纹，被上诉人不知道上诉人的笔迹，更不知道上诉人的指纹，无法进行伪造；因此，被上诉人在向一审法院提交的病历中无法提供手术同意书，没有手术同意书和手术前的门诊病历的事实证明鉴定材料不完整。

2.既然上诉人是门诊患者，根据《病历书写基本规范》第一条 “病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历”，上诉人应当具有被上诉人书写的门诊病历，但是在被上诉人提交的病历中没有门诊病历，因此存在病历资料不全的情况，该资料不全的事实无法证明上诉人在术前具有感染，鉴定人认为上诉人具有术前感染没有证据支持。

3.根据《司法鉴定程序通则》的相关规定，进行司法鉴定必须建立在鉴定材料合法、真实、完整、充分的情况下才能进行。该案中，上诉人在进入诉讼程序以来多次提供证据和阐述被上诉人提供的病历资料由于缺少手术同意书和门诊病历而不具有完整性，由于被上诉人提供的手术记录、处方签是术后伪造的而丧失真实性和合法性，因而被上诉人提供的病历因缺乏完整性、真实性、合法性而不能作为鉴定材料，该案丧失进行医疗过错责任等鉴定的基础。但人民法院仍然委托鉴定并采信依据不完整、不真实的鉴定材料做出的明显对上诉人不利的鉴定意见。鉴定意见只是民事证据的一种，并不是不可否认的证据，在一方当事人有充分的证据证明鉴定意见不可采信的情况下，应当对鉴定意见不予采信。

虽然上诉人申请了进行医疗过错责任鉴定，但是并不是申请人承认病历具有真实性，而是配合人民法院的工作，也是为了不承担“患方拒绝鉴定，使本案无法查清医方是否有过错，判决驳回起诉”的判词，在本案中出现。

如上所述，由于被上诉人没有提供手术同意书和手术前的门诊病历等关键病历资料导致鉴定材料不完整，且被上诉人在事后伪造了手术记录、处方笺等病历资料导致鉴定材料不具有真实性。依法该案不能进行医疗过错责任等针对病历资料进行的鉴定，即使鉴定机构违法受理和鉴定，但由于上诉人有充分证据证明被上诉人没有质证进行分级手术的足以反驳的证据和法律规定，又由于该鉴定意见只是从技术层面的鉴定意见，没有从法律层面进行归责，当鉴定意见同法律发生冲突的时候，究竟是适用法律的规定还是鉴定意见的规定，本代理人认为，应当适用法律的规定，如果在此种情况下，采信鉴定意见，法律就失去了存在的意义，因此，该鉴定意见依据司法解释的规定不应当采信。人民法院应当从法律上的因果关系分析和分配该案责任比例问题，应当依照《侵权责任法》第58条从法律层面的因果关系上认定医方有过错，同时依照卫政法发（2005）28号文第一条“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。患者向卫生行政部门提出判定医疗事故等级及责任程度请求的，卫生行政部门可以委托医学会按照《医疗事故分级标准(试行)》，对患者人身损害的后果进行等级判定，若二级、三级医疗事故无法判定等级的，按同级甲等定。责任程度按照完全责任判定”的规定，认定医方承担全部责任。因此，一审法院依据不客观、不全面、不公正的鉴定意见认定被上诉人承担的法律责任是适用法律不当，应当进行改判被上诉人承担全部责任。

4.虽然该案进行了鉴定，但是鉴定意见也只是一个证据，当这个证据的结论违反了法律、法规、部门规章的规定，是由于该鉴定的检材手术记录的两个切口同其后的两家医院的手术记录的手术瘢痕不一致的时候，在2017年5月4日以前没有任何病历资料的情况下，人民法院应当考虑究竟是上诉人认为伪造病历和不具有质证的观点是正确的，还是被上诉人认为的“诊疗行为合符诊疗规范、被上诉人的医务人员具有合法的手术资质的规定”是正确的，在鉴定人没有对上诉人的肛肠进行再次检查的情况下，无法证明鉴定人认为的被上诉人的手术记录具有真实性，因此一审法院采信鉴定意见错误。根据法释（2017）20号文第15条第二款的规定，由于被上诉人伪造病历资料和不具有手术资质进行肛肠手术的足以反驳的证据存在，一审法院采信不应当受理的鉴定意见的责任比例进行归责违法。

（九）关于一审法院赔偿费用认定错误的问题。

1.一审法院对上诉人在院外药店购买药品的票据金额、金沙医院门诊检查治疗的票据金额不予认可是错误的。首先，上诉人的病情是需要药物治疗的，购买药物是病情所需。其次，药店购药是当前老百姓买药的途径之一，现实中除处方药物以外，药店都可以销售，药店给购买者往往只开具购药收据，并不开具发票，不开发票并不代表就没有发生。因此，一审法院对门诊购药所产生的损失不予认可是事实认定不清。最后成都金沙医院的门诊费用有明确门诊票据可以证明，一审法院以没有门诊病历为由不予认可是错误的。门诊病历是用来证明病情的，而门诊票据才是证明门诊费用的，上诉人提供的门诊票据是金沙医院开具的四川省统一的门诊票据，依法应当得到支持。

2.一审法院不予认可上诉人在院外购买人血白蛋白是错误的。在一审庭审中上诉人方已经向法庭展示了第二家大学附属医院、第一家大学附属医院住院病历中关于院外购买人血白蛋白的医嘱，在二审程序中，审判长当庭对是否需要白蛋白的证据进行了核实，被上诉人的代理人在该次质证中也予以确认，这足以说明上诉人方在院外购买人血白蛋白是经过主治医师对上诉人病情诊断后要求院外购买的，且这类药品各大医院都不出售，患者只能自行在院外购买，只要有过相关就医检验的人都清楚该事实。同时在上诉人提供的录音证据中也证明了购买上诉人需要的人血白蛋白都是通过黎美医生联系的药店购买的。因此一审法院以没有医嘱来否定应当购买的事实，是一审法院未对证据进行再次核实的结果，因此是错误的。

3、一审法院认定的精神抚慰金过低，该精神损害赔偿金应当独立计算。

一审法院只支持4000元的精神损害抚慰金，该费用本身认定过低，一审法院在该费用基础上再乘以比例更是错上加错。被上诉人给上诉人造成的损害后果是极其严重的，不仅给上诉人的身体带来严重伤痛，而且极大的降低了上诉人的生活质量，给上诉人本人带来极大的精神痛苦（上诉人70多岁，2016年6月8日从邛崃急送到第一家大学附属医院手术后进入ICU；6月12日再次手术进入ICU，6月12日晚急转到第二家大学附属医院急诊科ICU病房,6月16日从急诊科住院部转至华西医院感染科住院部；8月4日转至第二家大学附属医院胃肠外科手术8小时后于9月13日出院，期间分别于2016年12月、2017年12月住院于第二家大学附属医院治疗，从2016年8月4日造瘘术后一直到2017年12月改道恢复）。同时，为了照顾上诉人，其家人必须专人负责护理和照顾，给上诉人的家人也带来了额外的沉重经济负担和精神压力。从某种程度上，被上诉人赔偿再多的钱也是无法弥补上诉人及其家人精神上的痛苦的，但一审法院认定的4000元又是与损害后果严重不匹配的。因此，请求二审法院慎重考虑上诉人的实际情况，提高精神损害抚慰金的额度，并且不应当再次打折。

4、被上诉人在一审过程中向法庭提交了为上诉人购买的残疾辅助器具费收据，虽然上诉人以被上诉人超过了举证期，不予质证，但是被上诉人的举证却反映了上诉人需要残疾辅助器具的事实，一审法院对上诉人举证证明的残疾辅助器具费收据的赔偿数额不予认可是错误的。根据《高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条第（三）项“根据法律规定或者已知事实和日常生活经验法则，能推定出另一事实的无需举证”的规定。上诉人于2018年8月4日造瘘术后，必然需要相关的辅助器具（包括装粪便的引流袋），这是该病情决定的事实。为购买该辅助器具，上诉人在住院期间通过向病友购买，为了节省，在电商平台购买，这些也是当下的经济生活方式。因此对与该病情相关联的、必须的辅助器具当然应该支持的，一审法院没有支持错误。

对于在上诉状中已经充分分析的问题希望人民法院进行合议支持。

以上代理词，希望人民法院慎重考虑，并予以采信。

此致

成都市中级人民法院

代理人：张英、柳位禄

二零一八年七月二十三日